Acil ameliyat: özel sağlık sigortası öder mi, provizyon nasıl alınır?

Provizyon, hastanenin tedavi masrafını sigorta şirketine fatura edebilmek için şirketten aldığı ön onaydır. Hayati tehlike taşıyan acil durumlarda ilk müdahale provizyon beklenmeden yapılır; ameliyatın onayı genellikle tedavi sırasında ya da hemen sonrasında tamamlanır. Poliçeniz durumu kapsıyorsa anlaşmalı hastanede masraf doğrudan sigorta şirketine, anlaşmasız hastanede ise sonradan geri ödeme yoluyla karşılanır.

Provizyon nedir?

Provizyon, sağlık sigortasında hastanenin yapılacak tedavi için sigorta şirketinden aldığı ödeme onayıdır. Hastanenin sigorta birimi tanıyı, planlanan işlemi ve tahmini maliyeti şirkete iletir; şirket poliçenizi, teminatları, bekleme sürelerini ve sağlık beyanınızı kontrol ederek talebi onaylar, kısmen onaylar ya da reddeder.

Onay çıktığında masrafın sigortaya düşen kısmını hastane doğrudan şirketten tahsil eder; siz yalnızca varsa katılım payını ya da limit üstü tutarı ödersiniz. Provizyon kesin bir ödeme garantisi değil, o anki bilgilere göre verilen bir ön onaydır. Tedavi planı değişirse ya da yeni bir işlem eklenirse hastane ek provizyon ister.

Anlaşmalı hastanede provizyon nasıl alınır?

Anlaşmalı hastanede provizyonu siz değil, hastanenin sigorta ya da anlaşmalı kurumlar birimi alır. Sizden kimliğinizi ve sigortalı olduğunuz bilgisini ister, doktorun raporuyla birlikte talebi sigorta şirketine gönderir. Planlı işlemlerde onay işlemden önce, acil durumlarda ise tedavi sürerken ya da hemen sonrasında alınır.

1. Hastaneye bildirin: Kayıt sırasında sigortalı olduğunuzu ve poliçenizin hangi şirkette olduğunu söyleyin.
2. Hekim raporu hazırlanır: Doktor tanıyı, şikâyetin başlangıcını ve ameliyatın gerekliliğini yazar.
3. Talep şirkete iletilir: Sigorta birimi raporu ve tahmini maliyeti sigorta şirketine gönderir.
4. Şirket değerlendirir: Gerekirse ek belge, önceki tetkikler ya da hekim açıklaması ister.
5. Sonuç bildirilir: Onay, kısmi onay ya da ret hastaneye iletilir; sonucu ve gerekçesini mutlaka öğrenin.

Hangi hastanelerin poliçenizin ağında olduğu ve ödeme oranları poliçenizde yazar. Teminatları, limitli ve limitsiz planları özel sağlık sigortası rehberimizde anlattık.

Acil durumda önce tedavi mi, provizyon mu?

Gerçek bir acil durumda önce tedavi gelir. Özel hastaneler acil hastayı sağlık güvencesine ya da ödeme gücüne bakmadan kabul etmek ve gerekli ilk müdahaleyi yapmakla yükümlüdür. Provizyon işlemleri hasta stabil hale geldikten sonra tamamlanabilir; onay gelmedi diye acil müdahaleyi geciktirmeyin, sigorta işlerini bir yakınınıza bırakın.

Poliçelerin özel şartlarında “acil durum” genellikle ani başlayan ve hemen müdahale edilmezse hayati tehlike ya da kalıcı hasar riski taşıyan durumlar olarak tanımlanır. Ameliyat planlı bir işlem sayılırsa şirket acil durum kurallarını değil planlı tedavi kurallarını uygular. Bu yüzden hekim raporunda acil durumun ve şikâyetin başlangıç zamanının açıkça yazılması önemlidir.

SGK’lıysanız acil durumda haklarınız

5510 sayılı Kanun’a göre acil hallerde SGK ile sözleşmeli olsun ya da olmasın sağlık kuruluşları SGK’lı hastadan ilave ücret talep edemez; SGK da acil hallerde prim günü ve prim borcu şartlarını aramaz. Sağlık Uygulama Tebliği acil hali, ani gelişen hastalık, kaza ya da yaralanmada ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren ya da hemen müdahale edilmezse hayatın veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riski bulunan durumlar olarak tanımlar. Acil hal sona erdikten sonra tedavi özel hastanede sürerse ilave ücret gündeme gelebilir; bu kısım için TSS ya da ÖSS provizyonu gerekir. Devlet hastanelerinde ise acil tedavi SGK güvencesiyle karşılanır.

Anlaşmasız hastanede ödeme yaparsam ne olur?

Anlaşmasız bir hastanede tedavi olursanız masrafı önce siz ödersiniz, ardından belgelerle sigorta şirketinize başvurup geri ödeme talep edersiniz. Şirket, poliçenizdeki anlaşmasız kurum oranları ve limitleri dahilinde ödeme yapar. Bazı poliçeler acil durumlarda anlaşmasız kurumu farklı değerlendirir; bu kural özel şartlarda yazar.

Başvuruyu poliçenizde yazan süre içinde yapın. Tamamlayıcı sağlık sigortasında anlaşmasız kurum giderlerinin hiç karşılanmayabileceğini unutmayın; ağ dışı kuralları tamamlayıcı sağlık sigortası rehberimizde ayrıntılı anlattık.

TSS’de provizyon nasıl işler?

Tamamlayıcı sağlık sigortasında iki aşamalı bir onay vardır. Hastane önce SGK sisteminden sağlık hizmeti alma hakkınızı (müstehaklık) sorgular ve SGK payını SGK’ya fatura eder; ardından fark ücreti için sigorta şirketinden provizyon ister. Genel sağlık sigortanız aktif değilse TSS poliçeleri genellikle ödeme yapmaz.

Bu yüzden prim borcu ya da statü değişikliği nedeniyle SGK haklarınızın durup durmadığını kontrol edin. SGK acil hallerde prim şartlarını aramasa da TSS poliçeniz kendi şartlarını uygular. Hastanenin, ameliyatın yapılacağı branşta SGK ile anlaşmalı ve poliçenizin ağında olması da TSS’nin işlemesi için gereklidir.

Provizyon neden reddedilir?

Provizyon reddinin en sık nedenleri; bekleme süresi dolmamış bir rahatsızlık, poliçe öncesinde var olan ya da beyan edilmemiş bir hastalık, poliçenin kapsamadığı bir işlem, hastanenin ağ dışında olması ve teminat limitinin dolmasıdır. Ret çoğu zaman o andaki bilgiye dayanır; eksik belge tamamlanınca karar değişebilir.

• Bekleme süresi: 1 Ocak 2026’dan beri bekleme süresi doğum teminatında en fazla 12 ay, diğer teminatlarda en fazla 6 ay olabilir. Hangi rahatsızlığa ne kadar uygulandığı poliçenizde yazar.
• Poliçe öncesi hastalıklar: Sağlık beyanında bildirilmeyen önceki rahatsızlıklar ve bunların komplikasyonları kapsam dışı bırakılabilir.
• Kapsam dışı işlemler: Estetik amaçlı ya da poliçede istisna edilen tedaviler.
• Ağ ve limit: Hastanenin planınızın ağında olmaması ya da yıllık limitin dolması.

Provizyon reddedilirse ne yapmalı?

Provizyon reddedildiyse önce gerekçeyi yazılı olarak alın ve hekiminizden durumu açıklayan ek bir rapor isteyin. Ardından sigorta şirketine yazılı itiraz edin. Şirket talebinizi yine reddederse ya da başvurunuzdan itibaren 15 iş günü içinde yazılı yanıt vermezse Sigorta Tahkim Komisyonu’na başvurabilirsiniz.

1. Gerekçeyi inceleyin: Ret yazısında hangi poliçe maddesine dayanıldığına bakın.
2. Belgeleri güçlendirin: Şikâyetin ne zaman başladığını gösteren tetkikleri, hekim raporunu ve önceki sağlık kayıtlarını toplayın.
3. Yazılı itiraz edin: Şirkete, tarihini kanıtlayabileceğiniz bir yolla başvurun.
4. Tahkime ya da yargıya gidin: Sonuç alamazsanız Sigorta Tahkim Komisyonu’na başvurun ya da mahkeme yolunu değerlendirin.

Tahkim başvurusunun şartlarını, belgelerini ve sürelerini sigorta hasarı ödemiyorsa ne yapmalı rehberimizde adım adım anlattık.

TPC Sigorta olarak nasıl yardımcı oluyoruz?

Sağlık sigortanız bizden yapıldıysa acil bir yatışta 7/24 destek hattımızı arayabilirsiniz. Sigorta şirketiyle iletişime geçer, provizyon talebinin durumunu takip eder, ret halinde hangi belgelerin eksik olduğunu birlikte belirleriz. Anlaşmasız hastanede yaptığınız harcamalar için geri ödeme başvurunuzu da eksiksiz hazırlamanıza yardımcı oluruz.

Hasar ve tazminat süreçlerinin genel adımları için Hasar Desteği sayfamıza göz atabilirsiniz. Poliçe yenileme döneminde bekleme sürelerini, anlaşmalı hastaneleri ve acil durum kurallarını gözden geçirmek, böyle bir anda sürprizle karşılaşmamanın en iyi yoludur.

Hayati tehlike varsa önce 112’yi arayın. Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır. Teminatlar, muafiyetler, limitler, süreler ve başvuru yolları sigorta şirketine, poliçe özel şartlarına ve güncel mevzuata göre değişebilir. Size özel durum için poliçe genel şartlarını inceleyin ya da bize danışın.